ESTARTE

FESTIVAL DELLA DANZA - CITTA’ DI VICO EQUENSE

VI EDIZIONE 2 - 7  SETTEMBRE 2019

SCHEDA DI ISCRIZIONE

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COGNOME__________________________________________________________

NOME________________________________________________________________

DATA DI NASCITA_____________________

CITTA’________________________________________________CAP_____________

VIA____________________________________________________________________

TEL._______________________E Mail________________________________________

SCUOLA DI PROVENIENZA____________________________________________________

DIRETTA DA________________________________   ANNI DI STUDIO________________

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LIVELLO       ☐ beginners             ☐ principianti        ☐ intermedio         ☐ avanzato

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OPZIONI      ☐ lezione singola     ☐ open card           ☐ laboratorio Amodio

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BORSA DI STUDIO   ☐ no   ☐ al 20%   ☐ al 40%   ☐ al 50%   ☐ al 100%

(Allegare fotocopia borsa di studio)

 

DICHIARAZIONE POSSESSO CERTIFICAZIONE MEDICA

Il/la sottoscritto/a dichiara di essere in possesso di certificazione medica attestante l’idoneita’ allo svolgimento di attivita’ fisica agonistica (certificato di sana e robusta costituzione)-

FIRMA________________________________________________________

(Se minorenne firma del genitore esercitante la patria potesta’)

 

La direzione artistica ed organizzativa e’ esonerata da qualsiasi responsabilità civile inerente alla partecipazione allo stage e declina ogni responsabilità per danni a persone o cose nel corso dell’intera manifestazione.

AUTORIZZO l’organizzazione della manifestazione al trattamento dei dati personali ai sensi della Legge D.L.G.196/2003 sulla Privacy .

DICHIARO di aver visionato e accettato il regolamento della manifestazione.

                                                                                                                                                                               FIRMA (di un genitore se minorenne)

                                                                                                                                                                                       ________________________________

   Data___________________