ESTARTE
Festival della Danza - Città di Vico Equense
ESTARTE
FESTIVAL DELLA DANZA - CITTA’ DI VICO EQUENSE
VI EDIZIONE 2 - 7 SETTEMBRE 2019
SCHEDA DI ISCRIZIONE
COGNOME__________________________________________________________
NOME________________________________________________________________
DATA DI NASCITA_____________________
CITTA’________________________________________________CAP_____________
VIA____________________________________________________________________
TEL._______________________E Mail________________________________________
SCUOLA DI PROVENIENZA____________________________________________________
DIRETTA DA________________________________ ANNI DI STUDIO________________
LIVELLO ☐ beginners ☐ principianti ☐ intermedio ☐ avanzato
OPZIONI ☐ lezione singola ☐ open card ☐ laboratorio Amodio
BORSA DI STUDIO ☐ no ☐ al 20% ☐ al 40% ☐ al 50% ☐ al 100%
(Allegare fotocopia borsa di studio)
DICHIARAZIONE POSSESSO CERTIFICAZIONE MEDICA
Il/la sottoscritto/a dichiara di essere in possesso di certificazione medica attestante l’idoneita’ allo svolgimento di attivita’ fisica agonistica (certificato di sana e robusta costituzione)-
FIRMA________________________________________________________
(Se minorenne firma del genitore esercitante la patria potesta’)
La direzione artistica ed organizzativa e’ esonerata da qualsiasi responsabilità civile inerente alla partecipazione allo stage e declina ogni responsabilità per danni a persone o cose nel corso dell’intera manifestazione.
AUTORIZZO l’organizzazione della manifestazione al trattamento dei dati personali ai sensi della Legge D.L.G.196/2003 sulla Privacy .
DICHIARO di aver visionato e accettato il regolamento della manifestazione.
FIRMA (di un genitore se minorenne)
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Data___________________